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病历质量管理小组例会(14.12.02)

日期: 2014-12-04

                                                                               ---- 医疗科
    周二下午,中心病历质量管理小组召开工作例会,分析10月份社管中心月考核病历检查结果,讨论质量互查中病历书写问题,交流急诊病历书写心得。
    10月份社管中心月考核中对病历检查的反馈显示,我中心及卫生站的主要问题是诊断不明确、缺乏阳性体征和必要的阴性体征,比如呼吸道疾病无体温记录;腹痛无肠鸣音描写;脑血管疾病神经系统查体描写不完整等。11月份质量互查中对病历书写存在一些争议,针对具体问题大家展开讨论,同时对西园三区代煎药病历的书写问题达成共识。最后,大家交流急诊病历书写心得,共同学习一份优秀病历的书写,包括内容的选材及社区处理流程。
    病历在临床诊疗中具有重要作用,要求大家书写病历时要重视典型症状的描述和重要体征的详细记录,注意诊断的严谨性。例会要求每一位医生都强化病历书写准确性的意识,加强临床思维逻辑性,提高快速书写病历能力。同时我们将会加强检查和监督力度,以进一步提高门急诊病历质量。

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