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SOAP书写规范

日期: 2012-04-09
    S:
    主诉:可以写“发现血压/血糖升高**年”或是“头晕、头痛**年” /“多尿、多饮、多食**年”均可。
    现病史:高血压需要写明患者什么时候发病,发病当时的情况,最高血压,发现途径,在哪个医院发现,诊治经过,目前的血压情况,用药情况,症状。
    糖尿病需要写明发病当时的情况,如血糖情况、症状、体征,诊治经过,目前的血糖水平,有无并发症如:眼部(有无视物模糊)、末梢神经血管(四肢末端麻木疼痛)、肾脏(眼睑及下肢肿)等。
    既往史:现病史中描述过的内容可以不再描述,其他情况需描述疾病名称,病情情况,病史长短。药敏史、烟酒嗜好均需描述。
    家族史:父母、兄弟姐妹的慢病患病情况
    O:
    体格检查:必须填写身高、体重、血压;一般情况、颈部大血管杂音(高血压)、心肺情况,腹部情况,四肢一般情况及神经系统,足背动脉搏动情况(糖尿病)。
    A:
    存在的主要问题:1.鉴别诊断、危险分层.2.肥胖、吸烟、饮酒、活动少、精神压力大等。
    P:
    健康指导:正对上述问题有针对性的写几条:简洁明了。
预防保健:84712717 健康体检:64731921 医疗咨询:64750202 口腔咨询:84780581 行政办公:64707662 医疗投诉:64731921
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