临床思维与医疗事故 -- 固守局部

    现代医学为了使医生更深刻地认识机体生理病理变化的本质，集中精力考察机体的某一系统疾病的特殊规律，在临床上分离出独立的专业体系，把相互联系的整体，人为地分割成相对独立的专科，并且有越分越细的趋势。
    但是，长期孤立地研究某一系统的疾病，所接触的只是自己熟悉的专科，则容易重视局部，忽视整体。特别是病人具有自己专科疾病的症状和体征时，医生很容易把自己的思维局限于专科局部，习惯用局部的变化去解释所面临的疾病现象，这种思维方法称为“固守局部”。这种思维倾向一旦形成，就会成为正确认识疾病的障碍，成为医疗事故的重要原因之一。
    案例 1
    患者，男性，12岁。7年前右手持竹筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后，右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，每次感冒则出现发热、头痛、恶心、呕吐等急性脑膜炎症状。7年中反复住院治疗9次，均诊断为“脑膜炎”，给予抗炎治疗。
    一次游泳后，出现高热、头痛、恶心，并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直。患者家属向医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及治疗的病史，但接诊医生未予注意。认为伤后已5年余，与脑膜炎关系不大，给予抗炎治疗，35天后出院。
    此后，患儿因鼻塞流清涕伴头痛，就诊于耳鼻咽科，发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断为“鼻息肉”，行“鼻息肉”切除术。当晚病人出现高热、恶心、呕吐等严重颅内再感染症状，用大量抗生素治疗41天，症状缓解。
    最后，患者就诊于某市级医院，经检查全身一般情况尚好，神经系统无病理反射，右侧鼻腔粘膜呈淡红色，中下鼻甲不大，嗅裂处可见淡红色条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉片无明显收缩，头前倾15°时，右侧鼻腔有透明液体流出，体验符合脑脊液成分，X线片显示右筛板处有一约0.5m的骨质缺损区，诊断为“外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出”。经神经外科手术修复后痊愈出院。
    本例患者先后经数家医院十几名医生的诊断、治疗，内科医生只顾抗感染，而不分析感染发生的原因，耳鼻喉科医生只顾局部，而不与外伤后清水样“鼻涕”及脑膜炎症状反复出现相联系，仓促施行“鼻息肉”摘除术，使病人几乎丧生。可见，导致医疗事故的原因是医生思维方法的局限性，忽略整体的结果。
    案例 2
    某女性患者，因会阴疾病进行激光治疗，10天后病人感觉到局部奇臭，周身不适，到妇科求治，并提供了有关的病史，但未得到有效的处理。
     1周后，患者感觉张口困难，到第2家医院耳鼻咽喉科检查，无异常发现，后转到口腔科，口腔科以张口困难无法作口腔内检查为由，未作详细检查。后来患者到中医院求治，经针灸治疗，仍无效，于是又到第4家医院求治，经内科、神经科、鼻科、口腔检查，均结论为“未发现本科疾病”。病人只好再求治于第5家医院，经内科、妇科检查，未得出正确诊断。
    此时，病情进一步恶化，患者又回到第一次就诊的医院。患者牙关紧闭，颈项强直，角弓反张，传染科医生会诊确诊为“破伤风”。由于拖延过久，医治无效死亡。
    本例先后曾就诊于6家医院，几乎所有的专科都作了会诊但都没有确认。患者的疾病本身固然有一定的复杂性，早期症状也不典型，但是破伤风在临床上并非罕见，之所以屡屡医疗事故，主要原因是在思维方法上未能跳出自己的专科局部。
    临床医生从事专科的时间越长，往往越容易忽视整体而固守局部。尤其当非本专科疾病出现了本专科疾病的症状体征时，就更容易发生医疗事故。