临床思维与医疗事故 -- 满足于已知

    通常误诊还包括有漏诊，即诊断不完全。对兼有数病的病人，医生只诊断出了某种疾病而遗漏了同时存在的其他疾病。还有的是诊断出了疾病的某些现象，但对疾病的本质、病因、病变的确切部位未作出诊断。这在误诊病例中占有较大的比例。发生这种情况的原因，从思维方法上分析，主要是满足于已知所造成的。
    在临床中，许多复杂的疾病现象、不典型的症状体征及缺乏特殊意义的化验结果像幽深的迷宫一样，阻碍着医生的诊断，一些罕见的、尚未认识的疾病，更常常使医生苦思冥想、抓不住要领而成为及时诊断的障碍。
    临床医生通过对某些症状体征的分析，一旦确立诊断，投入了治疗，就容易满足起来，会放松对诊断的继续思考，常在病情发生了明显变化时再回过头来考虑，发现原来的诊断是不全面的，但这时医疗事故已经形成。
    如颅内占位性病变患者发生视网膜视乳头水肿，视力模糊，就诊于眼科时，眼科医生可能仅满足于“中心性视网膜炎”、“视网膜病变”的诊断，不再继续追踪其原因。对肺癌合并感染的患者仅满足于“炎症”诊断而给予抗炎治疗。这种误诊可能会出现三种不同的结果：   
     1、按已确定的诊断选用治疗方法，在未取得预期的疗效或病情有所加重时，由经治医生重新考虑原来的诊断，进一步检查，发现新线索时，及时纠正错误诊断或增加新的诊断；
     2、已经诊断的疾病并非主要疾病或不是疾病本质，所选择的治疗方法无效或病情有所加重时由于拖延了治疗，使病情恶化，导致不良的后果；
     3、经过治疗后病情暂时好转，但不久又复发。到另一个医院就诊，新接诊的医生也可能在已有诊断的基础上继续满足于原有的诊断，仍投以非针对性的治疗。如此病人多处求医，长期误诊误治。
    案例 1
    男性，37岁，因右下腹疼痛并阵发性加重3小时，伴发热、恶心、呕吐急诊住院。查体：体温39℃，急性病容，痛苦貌，腹平坦，未见肠型，右下腹轻度肌紧张，触痛明显，反跳痛(+)，肠鸣音活跃，白细胞计数15×10.9/L，中性0.90。诊断“急性阑尾炎”，即行阑尾切除，未查回盲部。
    术后第2天，患者体温仍39℃，右下腹痛无明显减轻，腹胀伴恶心呕吐，呕吐物为肠内容物。第3天出现阵发性右下腹绞痛，检查见全腹膨隆，叩诊鼓音，右下腹闻及气过水声。腹片见多个气液平面。经补液、胃肠减压保守治疗，无效，症状行性加重。  术后第4日，被迫再次行剖腹探查，术中发现距回盲部20cm处的回肠嵌盲旁隐窝内，已无法还纳，切开周转腹膜皱壁，松解肠管，因部分肠壁缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口，术后再详细询问病史，患者诉说右下腹阵发性腹痛伴有包块形成已2年余，腹痛缓解时包块消失。
    此例医疗事故，主要是满足于阑尾炎的诊断，以切除阑尾为满足。术中虽已发现阑尾炎症与临床表现不甚相符，但仍未进一步探索，以至再次开腹。
    案例 2
    男性，17岁。10年前，误将梨蒂吸入气管，当时即剧咳，但未能咯出。以后症状减轻。12岁时曾因咳嗽咯痰、发热并咯血诊断为右肺肺炎，经抗感染治愈，以后肺部感染反复发咳黄白色脓痰，用消炎药治疗，症状均缓解。
    今年4月再次发生肺部感染，右侧胸闷，阵咳，咯血约100ml，同时咳嗽，咳黄色脓痰，经止血、抗感染等治疗后症状消失。
于2个月后行支气管碘油造影，确诊为“右下肺基底段支气管扩张”。于7月27日在全麻下行右下肺叶切除术。术中见右中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织包裹，周围有较多的脓性分泌物，术后恢复顺利。
    本例医疗事故时间长达10年。在此期间曾反复感染，多次就诊住院治疗，但经治医生都满足于已有的诊断。试想10年中只要有一次不仅满足于抗炎治疗或者在抗炎后行支气管镜检查,都会有明确诊断的可能性，即使在确诊为支气管扩张决定手术之前作一次支气管镜检查，也许能使病人避免一次外科手术之苦。
    可见，满足于已知的这一片面的思维方法对诊断的影响是极其深刻的。