临床思维与医疗事故 -- 主观臆断

    主观臆断是医疗事故的思维原因之一，在诊断病人时，只见局部，不看整体。对症状、体征的观察，过多注意表面现象，用自己狭隘的经验代替必要的临床观察思考。
    在临床中，有一个基本的思维原则，即先常见病，后少见病，先器质性疾病，后功能性疾病，这是应当遵循的一般的诊断思维原则。但是，某些突出的症状和体征，常会给人以强烈的印象，给人以先入为主的心理定势，这是主观性形成的心理基础。
    案例 1
    某男性患者，近年来出现无规律性、无放射性的上腹痛，疼痛剧烈时有呕出蛔虫的病史，一次因上腹部疼痛4天而急诊入院。体温正常，右上腹隆起，可触及一包块，边界不清，质中度硬，压痛明显，无反跳痛，肝在肋缘下2～3cm，实验室检查：白细胞6.25×10.9/L，中性0.75，淋巴0.20，单核0.03，嗜酸性0.02。本例实为慢性胆囊炎急性发作，但医生仅根据病人有呕吐出蛔虫的病史，便立即诊断“胆道蛔虫症”，而不顾过去反复发作上腹痛的病史及阳性体征。
    由此可见，在主观思维的影响下，对诊断具有决定意义的病史也容易被医生忽略。
    案例 2
    患者女性，14岁。1970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾有阵咳、痰中带血，并有胸闷。2～3小时后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县就诊，经胸透，未发现金属异物。
     3个月后，因不规则发热、咳嗽、痰中带血及运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，诊断为“右下肺炎”。患者向医生诉说上述病史，却认为异物已从消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。
    此后,曾反复发热、咳嗽、咳痰，5年中发作过16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次作胸透，均诊断为“右下肺炎”。1975年7月16日因再次发热、咳嗽、痰中带血，且病情越发严重，呼吸困难，抗炎治疗无法控制而入院。经检查，身体明显消瘦，胸部呼吸运动不对称，语颤减弱，叩诊右肩胛线第8肋以下呈浊音，右下肺呼吸音消失，胸片纵隔右移，右肺相当于第9胸肋结节处显示约有9mm×3mm密度增高的不规则阴影，有约3cm长尾样金属丝，其尾端向上，头端位于右肺下叶支气管开口处，右下肺叶萎缩，诊断为“右下肺支气管异物”。
    此误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却主观地认为异物已从消化道排出。5年中，因发热、咳嗽、咯痰反复发作16次之多，医生既不查反复感染的原因，又不进一步检查，作了8次胸透，竟没有一次想到透视显影欠佳而需要拍片，可见主观臆断也是医疗事故的一个重要根源。
    案例 3
    男性，58岁。主诉：阴囊被他人踢伤后6小时,小腹疼痛。即往有左侧腹股沟疝史。检查：阴囊皮肤轻度瘀血，下腹部压痛。腹透及平片未见气液平面。根据病史及检查所见，可排除腹腔钝器损伤，故诊断为“阴囊挫伤”，给以杜冷丁肌注以止痛。次日上午，腹痛明显加重，下腹部尤为明显，有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音明显减弱，腹腔穿刺抽出脓性液体。遂紧急手术。术中发现腹腔有脓性渗液。回肠中段有脓苔粘附，其系膜缘有一黄豆大裂口，予以缝合修补，放置引流。术后恢复良好。
    腹股沟斜疝内容物常为肠管，一旦阴囊损伤，可能造成肠破裂，还纳腹腔后可引起腹膜炎，对此，外科医生是知道的。凭经验，此例的经治医生在最初就诊时就已考虑到，故而给作了腹透并拍了X线片，目的为了排除是否有肠破裂，在认为可以排除肠破裂时才应用杜冷丁止痛，这并没有违反常规处理原则。但是，由于应用了杜冷丁，掩盖了症状，给进一步观察增加了困难。
    多数肠管破裂，腹腔内有游离气体存在，但是在小肠内气体较少的情况下，受伤早期肠管又处于痉挛收缩状态，继而出现腹膜炎，使肠管蠕动减弱、消失，或因肠内容物阻塞，或因肠麻痹，穿孔时可以较长时间不出现气体。而此例就属于这种情况，这一特殊性已超出了经治医生过去的经验。